Choroba afektywna dwubiegunowa - zaburzenie maniakalno - depresyjne

Choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenie maniakalno-depresyjne

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, (zaburzenie maniakalno-depresyjne, psychoza maniakalno-depresyjna, cyklofrenia lub potocznie i błędnie depresja dwubiegunowa) – zaburzenie psychiczne charakteryzujące się cyklicznymi, naprzemiennymi epizodami depresji, hipomanii, manii, stanów mieszanych i stanu pozornego zdrowia psychicznego. Obecnie nazwy "psychoza maniakalno-depresyjna" nie używa się i powoli się z niej rezygnuje na rzecz pojęcia "zaburzenia afektywne-dwubiegunowe".

Przyczyny
Przyczyna tej choroby nie jest znana, najpopularniejsze tezy utrzymują, że:
• ma ona podłoże genetyczne (według niektórych ocen jest to tylko czynnik zwiększający ryzyko zachorowania)
• jest efektem złej pracy neuroprzekaźników
• jest efektem urazów i mikrourazów mózgu
• ma przyczyny w wadach rozwoju płodu
Do czynników mogących być bodźcem rozwoju choroby zalicza się także tzw. trudne dzieciństwo, neurotyczne przeżycia (zwłaszcza w okresie dojrzewania), wysoka podatność na stres, nieumiejętność wyrażania uczuć, zwłaszcza "duszenie w sobie" negatywnych emocji.
Choroba ta dotyka równie często kobiety, co mężczyzn. Wyróżnia się cztery podtypy CHAD:
• typ I, w którym występują wyraźne i silne epizody maniakalne
• typ II, w którym pełna mania występuje niezwykle rzadko, występuje natomiast hipomania
• cyklotymia, w której pojawiają się prawie wyłącznie łagodne postaci hipomanii i sub-depresji, co dla otoczenia i chorego może sprawiać wrażenie zwykłych cech charakteru.
• typ niesprecyzowany, który w wywiadzie i obserwacji nie daje się zakwalifikować jako żaden z powyższych.
Zdiagnozowanie CHAD typ I jest zazwyczaj nagłe i nie budzące wątpliwości, gdyż zwykle pierwszy epizod ma charakter manii (wyraźne objawy mogą rozwinąć się w ciągu kilku godzin lub dni). Bardzo często już po zdiagnozowaniu rodzina lub najbliżsi chorego dostrzegają pozornie nieistotne wcześniej zdarzenia, zachowania, traktowane przed diagnozą jako "dziwactwa", dziecięca wyobraźnia lub problemy okresu dojrzewania jako wcześniejsze symptomy rodzącej się choroby.
Znacznie bardziej problematyczna jest poprawna diagnoza CHAD typu II, gdyż pacjenci i otoczenie w wywiadzie, i bardzo często lekarze podczas obserwacji mylą epizody hipomanii z normalnym, produktywnym funkcjonowaniem. W takiej sytuacji stawiana diagnoza brzmi "nawracająca depresja" i podjęta farmakoterapia antydepresantami pogarsza tylko stan pacjenta: skracają się okresy przejścia depresja/hipomania, odpowiednio fazy pogłębiają się, oraz nierzadko pojawiają się bardzo silne fazy manii i stany mieszane. Przeciętny okres pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów CHAD, a postawieniem poprawnej diagnozy jest na całym świecie dość podobny: 10 lat.
Pierwszy atak choroby ma miejsce najczęściej między dwudziestym a trzydziestym rokiem życia, ale znacząca część dotkniętych tą chorobą pierwsze epizody ma już nawet w wieku 10 lat.
Długość epizodu waha się zazwyczaj od kilku dni do kilku miesięcy, przy czym epizod depresyjny ma zazwyczaj dłuższy przebieg (może trwać nawet kilka lat). Występuje również postać szybkozmienna, w której przejścia M/D mogą następować nawet kilka razy do roku. Natomiast w stanach mieszanych, kiedy jednocześnie występują objawy manii i depresji, widoczny na zewnątrz dominujący nastrój M lub D może nagle zmieniać się nawet kilka(naście) razy na dobę.

W fazie depresji chorzy tracą swoje dotychczasowe zainteresowania i nie potrafią odczuwać przyjemności. Czas płynie wolno a świat wydaje się ponury. Nie są w stanie skoncentrować uwagi, podejmować najdrobniejszych decyzji ani wykazywać inicjatywy. Chodzą w tę i z po¬wrotem, płaczą, stają się drażliwi, lub przeciwnie � popadają w odrętwienie, mówią jedno¬stajnym, cichym głosem, z nieruchomą twarzą � niekiedy ich stan przypomina katatonię. Skarżą się przy tym na bóle głowy, kręgosłupa, zmęczenie, utratę apetytu i problemy ze snem. Czują się bezwartościowi, uważają swój stan za beznadziejny, co w skrajnych przy¬padkach wywołuje urojenia: chorzy są przekonani, że oto właśnie spotyka ich zasłużona kara za grzechy z przeszłości, albo że cierpią na jakąś śmiertelną, nieuleczalną chorobę. Częste są również myśli samobójcze i życzenie śmierci � nie należy lekceważyć możliwości próby samobójczej.

W fazie manii pacjentów rozsadza energia, są radośni, rubaszni i gadatliwi. Potrzebują nie¬wiele snu. W rozmowie przeskakują z tematu na temat. Żywią przekonanie o swoich niezwy¬kłych zdolnościach i ukrytych dotychczas talentach, mają nierzeczywiste wizje na temat po¬siadanych bogactw, władzy, czy idealnej miłości. Szastają pieniędzmi, nawiązują liczne kontakty seksualne, są inicjatorami wielkich przedsięwzięć, które w krótkim czasie porzucają. Potrafią też być nachalni i despotyczni a ich jowialna wesołość może niespodziewanie prze¬chodzić w niepohamowany gniew. Wątek myślowy, dotychczas przyspieszony, rwie się i gubi, a podwyższona aktywność przeradza się w stan męczącego, bezcelowego pobudze¬nia. Gdy okazuje się, że wybujałe ambicje nie zostaną zaspokojone, mogą pojawić się uroje¬nia prześladowcze.

W przebiegu choroby może wystąpić stan łagodniejszy zwany hypomanią. Pacjenci są od¬bierani bardzo pozytywnie przez otoczenie jako osoby czarujące, elokwentne i przejawiające inicjatywę. Łatwo znajdują towarzystwo, mają powodzenie u płci przeciwnej. Stan ten bywa kreatywny � doświadcza go wielu artystów i pisarzy, bywa źródłem oryginalnych pomysłów i inspiracji twórczych. Jednak cena płacona przez pacjentów w peł¬nym obrazie manii jest wysoka: zniszczone małżeństwa, alkoholizm, narkomania, bankruc¬twa, długi, utrata pracy i niekiedy konieczność okresowej hospitalizacji.

Zwykle jako pierwszy występuje epizod depresyjny, zaś okres manii może pojawić się do¬piero po kilku latach (choć u mężczyzn częściej niż u kobiet mania występuje jako pierwsza). Epizod maniakalny nie leczony trwa około czterech miesięcy, depresyjny zaś ok. pół roku. Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod leczniczych blisko połowa pacjentów cierpią¬cych z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej spędzała ponad cztery miesiące w ośrodkach psychiatrycznych co 2 lub 3 lata.

Statystyka

Jedna osoba na 100 cierpi z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej w klasycznej for¬mie (typ 1). Zaburzenie typu 2 dotyczy 4% populacji, a jeżeli do tej statystyki włączymy rów¬nież cyklotymię, być może 8%. Typ 1 w jednakowym stopniu dotyczy obu płci; w typie 2, po¬dobnie jak w chorobie jednobiegunowej (depresji) dwukrotnie częściej chorują kobiety. Staty¬stycznie najczęściej pierwszy epizod choroby jest rozpoznawany w wieku 20 � 30 lat, ale pierwsze objawy mogą pojawiać się już 10 lat wcześniej, niekiedy nawet u małych dzieci, pod postacią zespołu deficytu uwagi z nadruchliwością (ADHD). Uważa się, że u 20% dzieci z tym zaburzeniem (objawy podstawowe: niemożność skupienia uwagi, impulsywność, nad¬mierna aktywność) rozwinie się jedna z postaci choroby dwubiegunowej.

Dziedziczenie

Czynniki genetyczne są dość istotne w tym zaburzeniu. Około 50% chorych na ChAD ma krewnych z podobnymi zaburzeniami nastroju. Wspólne występowanie choroby u bliźniaków jednojajowych jest na poziomie 60%, u dwujajowych ok. 20%. Jeśli chorują oboje rodzice, prawdopodobieństwo wystąpienia ChAD u dziecka wynosi 75%. W badaniu dzieci adopto¬wanych cierpiących z powodu ChAD wykazano, że aż u 30% spośród ich rodziców biolo¬gicznych, a tylko u 13% spośród rodziców adopcyjnych występowały zaburzenia nastroju.
W rodzinach, w których występowała ChAD, istnieje również podwyższone ryzyko wystąpie¬nia depresji.

Za dziedziczenie choroby dwubiegunowej odpowiedzialnych jest najprawdopodobniej wiele genów. Naukowcy badają materiał genetyczny pochodzący od chorych i zdrowych członków rodzin i porównują różnice w markerach chromosomalnych, czyli odmianach genów o zna¬nych pozycjach w ramach jednego chromosomu. Marker występujący częściej u chorych niż u zdrowych osób najprawdopodobniej leży blisko odmiany genu odpowiedzialnej za zwięk¬szone ryzyko wystąpienia choroby. Postępując w ten sposób i zawężając obszar podejrzany o wystąpienie wadliwego genu, naukowcy odkryli, że w niektórych rodzinach zachorowalność na ChAD jest związana z pewnym genem mieszczącym się na chromosomie 18. Badania te mogą posłużyć do poradnictwa genetycznego dla osób z rodzinnym obciążeniem ChAD, a ponadto do wyodrębnienia różnych typów ChAD, być może reagujących na różne metody leczenia.

Problemy diagnostyczne

Diagnostyka w tej chorobie jest niezwykle trudna. Po pierwsze, wiele osób cierpiących z po¬wodu jej objawów nigdy nie zgłasza się do lekarza. Uważają, podobnie jak ich najbliższe otoczenie, że są to normalne objawy wywołane codziennymi kłopotami. Mogą obawiać się reakcji rodziny oraz uznania za osoby słabe, niedostosowane lub za �wariatów�. Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze są w stanie zauważyć właściwą chorobę. Wiele ludzi cier¬piących z powodu depresji uskarża się na objawy internistyczne lub neurologiczne, co znacznie wydłuża i utrudnia diagnostykę. W przypadku manii bądź hypomanii niezwykle trudno jest przekonać pacjenta o istnieniu jakichkolwiek nieprawidłowości.

Nawet, gdy objawy psychiatryczne są oczywiste, nie jest łatwo postawić rozpoznanie. W nie¬których postaciach zaburzenia nastroju mogą zostać pomylone z ADHD lub skutkami nad¬użycia alkoholu czy narkotyków (środki pobudza¬jące, takie jak kokaina i amfetamina, mogą wywołać objawy psychotyczne podobne do manii, z drugiej strony zaś zażywanie tych środ¬ków jest charakterystyczne dla pacjentów maniakalnych). Stan mieszany może być rozpo¬znany jako depresja z pobudzeniem a nawet jako zaburzenie osobowości np. typu border¬line. Objawy niektórych chorób, np. stwardnienia rozsianego, udarów mózgu czy nadczynno¬ści tarczycy, mogą przypominać objawy ChAD. Zwłaszcza w przypadku młodych pacjentów objawy manii mogą być potraktowane jako schizofrenia lub inna forma psychozy. Dla uści¬ślenia rozpoznania psychiatra powinien rozeznać się w występowaniu zaburzeń psychicz¬nych w rodzinie chorego, dobrze poznać przebieg jego choroby, łącznie z ilością, nasileniem i czasem trwania epizodów zaburzenia nastroju. W wielu przypadkach przed postawieniem ostatecznej diagnozy można leczyć obecne objawy, jednak skuteczne leczenie jest możliwe pod warunkiem dokładnego rozpoznania faktycznej choroby.

Leczenie
Osoba z rozpoznaniem choroby dwubiegunowej prawie na pewno będzie przechodziła kura¬cję stabilizatorami nastroju, działającymi na oba bieguny zaburzenia. Chociaż efekt tera¬peutyczny jest widoczny dopiero po kilku tygodniach, u większości chorych uzyskuje się po¬prawę stanu psychicznego stosując jeden lek, a częściej kilka. Nowoczesne leczenie skraca długość epizodu maniakalnego przeciętnie o połowę. Zapobiegawczo stabilizatory nastroju chronią przed jego niepożądanymi wahaniami (częściowo lub całkowicie) przez wiele lat, a czasami do końca życia.

U większości pacjentów z chorobą dwubiegunową stosuje się kurację dwoma lub większą liczbą leków. Najczęściej jest to lit w połączeniu z lekiem przeciw¬drgawkowym (karbama¬zepiną, kwasem walproinowym...) lub dwa leki przeciwdrgawkowe. W leczeniu mogą być też stosowane benzodiazepiny, neuroleptyki i antydepresanty. Włączając drugi lek należy zaczynać od niewielkich dawek i zwiększać je powoli, monitorując ewentualne objawy niepo¬żądane czy objawy interakcji lekowych. Po ustąpieniu ostrych objawów choroby lekarz może zalecić kontynuację kuracji przez kilka miesięcy, aby zapobiec wystąpieniu nawrotów. Po tym czasie można powoli odstawiać benzodiazepiny i neuroleptyki, kontynu¬ując przyjmo¬wa¬nie stabilizatora przy niezmienionych dawkach, o ile to tylko możliwe. Jeżeli wystąpią dwa rzuty manii lub ciężkiej depresji, stabilizator powinien być przyjmowany stale do końca życia.

Przy nieskuteczności standardowej terapii można podjąć próbę terapii eksperymentalnej za pomocą nowych leków przeciwdrgawkowych, estrogenów oraz leków ograniczających uwalnianie hormonów stresowych. Ostatnie doniesienia traktują o skuteczności środków ta¬kich jak kwasy tłuszczowe omega-3, składników olejów rybich (zwł. łososia i makreli) i roślin¬nych (oleju lnianego). W dwóch badaniach z podwójnie ślepą próbą wykazano, że przyjmo¬wane w wysokich dawkach działają skutecznie jako stabilizatory nastroju. Jedynym objawem niepożądanym była przemijająca niestrawność. Ich dodatkową zaletą jest zapobieganie ar¬tretyzmowi i chorobie niedokrwiennej serca.

Leki
1. Lit
Węglan litu jest najstarszym stabilizatorem nastroju i nadal jest uważany za najskuteczniejszy środek w stosowaniu długoterminowym i w zapobieganiu próbom samobójczym. Niestety, nie działa u wszystkich pacjentów. Wykazuje też liczne objawy niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, drżenie mięśniowe, słabość mięśni, nudności, bóle brzucha, biegunki, nadmierne pragnienie, częste oddawanie moczu i zaburzenia funkcji tarczycy. Ponieważ jego przewlekłe stosowanie może powodować uszkodzenie nerek, należy regularnie monitorować ich funkcję. Jest lekiem teratogennym, przeciwwskazanym w ciąży. Wiele leków powoduje zmianę stężenia litu w surowicy, co przy dosyć wąskim zakresie terapeutycznym (0,6 � 1,6 mmol/l) może powodować niebezpieczeństwo zatrucia. Konieczne jest regularne monitorowanie poziomu litu. Lek jest skuteczniejszy w leczeniu epizodów manii, mniej skuteczny u pacjentów, którzy przebyli wiele epizodów manii lub depresji.

2. Leki przeciwdrgawkowe
Leki z tej grupy początkowo były stosowane w celu opanowania i zapobiegania napadom padaczkowym. Obecnie są bardzo często używane jako stabilizatory nastroju.

a. Kwas walproinowy (Depakine)
Jest najczęściej stosowanym i najlepiej zbadanym lekiem z tej grupy. Wielu ekspertów uważa, że jest on równie skuteczny jak lit zarówno w manii jak i w depresji, a być może nawet skuteczniejszy w epizodach depresyjnych czy w przypadku choroby dwubiegunowej o szybkiej zmianie faz, stanu mieszanego, licznych epizodach manii lub depresji. Nie jest jednak znana jego skuteczność w leczeniu długoterminowym. Niekiedy też mogą wystąpić efekty niepożądane, jak np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, cieńczenie włosów i przyrost masy ciała. Ciąża jest przeciwwskazaniem do przyjmowania leku ze względu na możliwość powodowania wad wrodzonych. Może on również powodować zaburzenia funkcji wątroby, zaburzenia krzepliwości krwi i, rzadko, zapalenie trzustki. Wymaga regularnego badania morfologii krwi.

Inne leki przeciwdrgawkowe zostały gorzej poznane, ale mogą być stosowane gdy lit i kwas walproinowy są nieskuteczne bądź toksyczne.

b. Karbamazepina (Amizepin, Tegretol)
Jest lekiem drugiego rzutu z tej grupy. Może powodować senność, zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowe, leukopenię i wysypkę, która może przybrać formę poważnego zaburzenia dermatologicznego.

c. Gabapentyna (Neurontin)
Nowy antykonwulsant wykazujący niewiele objawów niepożądanych. Nie ma również potwierdzonej skuteczności w badaniach z podwójnie ślepą próbą.

d. Lamotrygina (Lamictal)
W dwóch badaniach kontrolowanych wykazano skuteczność w ChAD. Z objawów niepożądanych najważniejsze są zaburzenia dermatologiczne.

e. Topiraman (Topamax)
Nowy lek, z licznymi objawami niepożądanymi.

3. Inne leki w terapii ChAD

a. Benzodiazepiny
Skuteczne w epizodach manii. Działają przeciwlękowo i uspokajająco. Dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Długotrwałe stosowanie jest przeciwwskazane z uwagi na możliwość wywołania uzależnienia.

b. Atypowe neuroleptyki (olanzapina, risperidon, kwetiapina, klozapina)
Stosowane zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów psychotycznych (urojeń, omamów) i w ostrej manii. Podobnie jak benzodiazepiny mają one działanie uspokajające, nie powodują jednak uzależnienia. Charakteryzują się niewielką liczbą objawów niepożądanych, w większości są to sprawy przemijające (senność, przyrost masy ciała). W przypadku klozapiny konieczne jest monitorowanie morfologii krwi.

c. Leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne, SSRI, RIMAO i in.)
Stosowane wspólnie ze stabilizatorem nastroju, zwłaszcza w ChAD t. 2. Mogą wywoływać fazę maniakalną.

4. Elektrowstrząsy (EW)

Efekt leczniczy uzyskiwany jest poprzez wywołanie dużego napadu padaczkowego za pomocą impulsów elektrycznych. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym i w zwiotczeniu, zwykle 2-3 razy w tygodniu. W Polsce stosowane są w przypadku lekooporności, zwłaszcza w stanach zagrożenia życia w przebiegu manii lub ciężkiej depresji. Metoda ta jest uważana za bezpieczniejszą niż farmakoterapia. Jako główne działanie niepożądane występują przemijające zaburzenia pamięci świeżej, ustępujące zwykle najpóźniej po ok. ½ roku od zakończenia terapii.

Źródło: csk.lodz.pl wikipedia.org