Rak prostaty, gruczołu krokowego

Rak prostaty jest chorobą bardzo groźną i niestety bardzo częstą: stanowi jedną z głównych przyczyn śmierci. Według statystyk u ludzi występuje ponda sto różnych odmian raka, określanych według narządów lub tkanek, w których powstają. Rak prostaty jest złośliwym nowotworem układu moczowo-płciowego, który atakuje mężczyzn powyżej 45 roku życia.

Zadaniem prostaty, między innymi, jest kontrola odpływu moczu, która odbywa się dzięki zawartym w niej mięśniom. Poza tym, prostata wytwarza, gęstą białą wydzielinę stanowiącą w przybliżeniu 25% objętości nasienia (spermy). Wydzielina ta przenosi plemniki, zapewniając im substancje odżywcze i chroniąc przed działaniem kwaśnych składników zawartych w pochwie. Prostata odgrywa wiec istotną rolę w procesie rozmnażania się ludzi. Nic dziwnego, że zaburzenia jej budowy lub czynności mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia mężczyzny.

Warunki anatomiczne i fizjologiczne prostaty sprzyjają rozwojowi raka i utrudniają jego leczenie, ma ona bowiem bardzo złożoną budowę. Jej wnętrze to splot kanałów, kanalików i naczyń krwionośnych, krwionośnych poza nimi prostata zawiera część cewki moczowej i nasieniowód. Torebka prostaty ma liczne włókna mięśniowe i dlatego rak nie tworzy litego guza, a raczej nacieka wzdłuż kanalików, przez naczynia krwionośne i chłonne, tworząc nieregularny twór, którego obecność, zaburza odpływ moczu. Jeżeli rak przeszedł przez torebkę prostaty, to jego usunięcie staje się bardzo trudne.

Te cechy raka prostaty sprzyjają przerzutom do innych narządów. Mogą je wprawdzie dawać inne nowotwory, ale w raku prostaty zdarza się to szczególnie często, co jest następstwem jego nieregularnej postaci. Przerzut jest wynikiem rozpadu struktury raka: kilka komórek rakowych oddziela się od reszty guza i niesione prądem krwi lub chłonki wędruje po ustroju chorego. Duże grupy komórek rakowych mogą blokować naczynia krwionośne, tworząc zatory. Stwarza to zagrożenie rozwojem raka w innych narządach, jeżeli grupa komórek osiedli się w miejscu, gdzie znajdzie ochronę przed zniszczeniem lub wyrzuceniem.

Czynniki ryzyka:
• wiek mężczyzny. Zachorowalność na raka prostaty jest znacznie większa u mężczyzn po 70.roku życia niż u mężczyzn 50-letnich;
• predyspozycja dziedziczna. Istnieje zwiększone ryzyko zachorowania wśród potomków oraz braci mężczyzn nim dotkniętych.
W patogenezie choroby rozważa się czynniki:
• hormonalne. Wiadomo, że czynnikiem niezbędnym do powstawania i rozwoju raka gruczołu krokowego jest męski hormon płciowy - testosteron;
• genetyczne. Częściej chorują mężczyźni rasy czarnej;
• mutacje genowe;
• ekologiczne. Wykazano zwiększoną zachorowalność w rejonach, w których woda pitna zawiera duże ilości kadmu. Badania epidemiologiczne wskazują także, że szczególnie narażeni na rozwój raka stercza są pracownicy przemysłu chemicznego, farbiarskiego, stoczniowego, gumowego oraz drukarni. Częściej również chorują mieszkańcy terenów silnie zurbanizowanych (rola toksyn przemysłowych i zanieczyszczenia powietrza).
• dietetyczne. Sugeruje się, że dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe wyraźnie zwiększa ryzyko zachorowania, natomiast duże spożycie warzyw, owoców oraz takich składników pokarmowych jak soja i ryż zmniejsza zagrożenie tym nowotworem - jakoby m. in. dlatego wskaźnik umieralności jest niski w Japonii i Chinach;
• zakaźne. Podejrzewa się, że niektóre wirusy zapoczątkować mogą przemianę nowotworową komórek prostaty.

Objawy
Pierwszym objawem raka prostaty jest zwiększone, naglące parcie na pęcherz i zwiększona częstość oddawania moczu, które staje się w dodatku trudniejsze i towarzyszy mu uczucie niepełnego wypróżnienia, w moczu może pojawić się krew (w małych ilościach) szczególnie pod koniec mikcji.
Objawy takie wskazują na obecność w obrębie prostaty guza, wymagającego badania lekarskiego.

W miarę postępu choroby pojawiają się pierwsze bóle pleców, szczególnie na poziomie kręgów piersiowych i kości krzyżowej oraz spadek masy ciała. Trudności przy oddawaniu moczu stają się coraz częstsze, a krwawienia coraz obfitsze.

W badaniu palpacyjnym przez odbytnicę nowotwór może być wyczuwalny w tylnej i bocznych częściach stercza (guzki lub niesymetryczne obszary stwardnień).

W każdym przypadku pojawienia się pierwszych objawów należy zwrócić się do lekarza, ale ponieważ rak ten, podobnie jak wiele innych, może w pierwszym okresie przebiegać bezobjawowo, powyżej pewnego wieku wskazane są kontrolne badania u lekarza urologa nawet przy braku dolegliwości. Wczesne rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie.
Rozpoznanie
Podstawowymi badaniami zmierzającymi do wykrycia raka stercza są:
• badanie palcem przez odbytnicę oraz
• oznaczanie stężenia swoistego antygenu prostaty (PSA, ang. Prostate Specific Antigen) w surowicy krwi.
Ponieważ pierwotnym miejscem rozwoju jest na ogół obwodowa, zewnętrzna część gruczołu krokowego, łatwo dostępna badaniem przez odbytnicę (łac. per rectum), u znacznej części chorych nowotwór można wykryć w ten właśnie sposób. Wykonywanie badania per rectum zaleca się u wszystkich mężczyzn powyżej 50. roku życia. Obecność raka można podejrzewać, jeżeli badanie wykazuje ograniczone lub rozlane stwardnienie w obrębie gruczołu krokowego lub jego asymetrię.
Określenie stężenia PSA w surowicy ma zasadnicze znaczenie dla rozpoznania schorzenia . Przy odczytywaniu wyników należy pamiętać, że zwiększone stężenie PSA występuje nie tylko w nowotworze, lecz także w łagodnym rozroście i zapaleniu gruczołu krokowego. Przejściowy wzrost może nastąpić także pod wpływem innych czynników (masaż gruczołu krokowego, ejakulacja, badania lub zabiegi przezcewkowe). Badanie per rectum nie powoduje istotnego zwiększenia stężenia PSA w surowicy.
Stężenie PSA poniżej 4 ng/ml uznaje się powszechnie za "prawidłowe" (w ostatnich latach istnieje tendencja do obniżania górnej granicy "prawidłowego" stężenia PSA do 3 ng/ml lub 2,5 ng/ml). Pacjenci z poziomem PSA mieszczącym się w granicach wartości 4 -10 ng/ml wymagają więc szczególnej uwagi. W przypadku stężeń przekraczających 10 ng/ml dominuje rak stercza.

Inne badania wykonywane w trakcie diagnostyki to:
• ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS, ang. - transrectal ultrasound) pozwalająca uwidocznić granice i strukturę wewnętrzną gruczołu krokowego. oraz przede wszystkim rozpoznać lub wykluczyć naciekanie torebki stercza, pęcherzyków nasiennych, pęczków naczyniowo-nerwowych i tkanki okołosterczowej. Za pomocą TRUS wykrywa się około 20% PCa; Zbliżoną wartość diagnostyczną ma tomografia komputerowa (KT) i rezonans magnetyczny (MR),
• biopsja stercza pozwalająca na ostateczne rozpoznanie raka. Wykonywana jest w sposób celowany, pod kontrolą TRUS.

Wskazania do biopsji celowanej gruczołu krokowego stanowią
• podejrzenie raka w badaniu palcem przez odbytnicę (per rectum);
• wartość PSA przekraczająca 10 ng/m;
• nieprawidłowości w badaniu TRUS.
Rozpoznanie nowotworu prostaty można postawić tylko na podstawie oceny histopatologicznej dostarczonego materiału.

Kolejnym zadaniem postępowania diagnostycznego, po rozpoznaniu na podstawie biopsji, jest:
• ustalenie stopnia złośliwości komórkowej guza (badanie histopatologiczne materiału tkankowego);
• określenie stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu (TRUS, KT, MR, urografia, USG);
• rozpoznanie ewentualnej obecności przerzutów odległych (RTG i badania izotopowe kośćca, USG).
Cały opisany cykl diagnostyczny ma na celu poznanie zaawansowania nowotworu. Znajomość tego zagadnienia ma bardzo wielkie znaczenie, gdyż decyduje o wyborze metody leczenia.

Leczenie

Na wybór metody leczenia wpływa:
• stopień zaawansowania choroby,
• stan ogólnego chorego
• przewidywany okres przeżycia naturalnego.
W każdym przypadku sposób leczenia powinien być uzgodniony z chorym, z uwzględnieniem szansy na całkowite wyleczenie, bądź odroczenie dolegliwości, omówieniem możliwych korzyści oraz powikłań i następstw prowadzonej terapii.
Jak już wyżej wspomniano, wyodrębnić można trzy stadia klinicznego zaawansowania nowotworu:
• Rak ograniczony do narządu,
• Rak miejscowo zaawansowany,
• Rak zaawansowany.

W stadium raka ograniczonego do narządu możliwe są trzy opcje postępowania:
1.Leczenie chirurgiczne - prostatektomia radykalna.
Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych w dobrym stanie ogólnym, u których spodziewany czas przeżycia naturalnego wynosi co najmniej 10 lat.
Pacjenci powinni być dokładnie poinformowani o możliwych powikłaniach, towarzyszących tej formie leczenia oraz muszą wyrazić zgodę na takie leczenie.
Prostatektomia radykalna polega na usunięciu całej prostaty, pęcherzyków nasiennych i regionalnych węzłów chłonnych, a następnie zespoleniu cewki moczowej z pęcherzem. Ostatnio coraz większe grono zwolenników zyskuje prostatektomia mniej inwazyjna, wykonywana drogą laparoskopową.
Miarą onkologicznej doszczętności operacji jest spadek stężenia PSA w surowicy do tzw. stężenia nieoznaczalnego (< 0,2 ng/ml). Jeśli prostatektomia jest doszczętna, stężenie PSA staje się "nieoznaczalne" po upływie 3 tygodni od operacji. Wzrost poziomu PSA we krwi po zabiegu radykalnej prostatektomii zwykle oznacza, że tkanka nowotworowa jest w dalszym ciągu obecna lub doszło do nawrotu choroby. Dalsze leczenie, w tym radioterapia lub hormonoterapia, może być wskazane u 1/3-1/4 pacjentów.
Powikłaniami prostatektomii radykalnej są między innymi: brak lub zaburzenia wzwodu prącia, nietrzymanie moczu o różnym nasileniu, zwężenie zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Każde z tych powikłań można leczyć z powodzeniem odpowiednimi metodami zaś dzięki udoskonaleniu technik operacyjnych udaje się skutecznie ograniczyć ich liczbę.
2. Radioterapia radykalna.
Ta forma leczenia ma zastosowanie u chorych, których ze względu na obciążenia ogólne nie można poddać leczeniu operacyjnemu oraz u tych, którzy nie godzą się na operację. Pacjenci ci powinni być w dość dobrym stanie ogólnym, z zachowana wydolnością nerek. Zaawansowany wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazania do naświetlania.
Powikłania tej metody leczenia dotyczą głównie układu pokarmowego i moczowego. W trakcie radioterapii około połowa chorych skarży się na biegunkę, uporczywy częstomocz, bolesne parcia na mocz i krwiomocz. W większości przypadków po zakończeniu radioterapii dolegliwości te ustępują samoistnie lub po zastosowaniu odpowiedniego leczenia zachowawczego. Wśród powikłań występują: impotencja, nietrzymanie moczu i przewlekłe popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy.
Mniejsze działanie uboczne wykazują nowsze metody radioterapii:
• radioterapia metodą konformalną (conformal radiotherapy), polegająca na napromienianiu możliwie jak najmniejszego obszaru zawierającego guz, określonego na podstawie trójwymiarowego badania tomografii komputerowej oraz
• brachyterapia, czyli napromienianie radioizotopem (iryd, pallad, jod) zawartym w stalowych aplikatorach, wprowadzanych bezpośrednio do gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS lub KT.
Wyniki radioterapii wydają się podobne do wyników prostatektomii radykalnej.

3. Baczna wyczekująca obserwacja (watchful waiting).
Takie postępowanie w nowotworze ograniczonym do narządu uzasadnione jest przede wszystkim w stosunku do chorych powyżej 70 roku życia, ze spodziewanym okresem przeżycia nie przekraczającym 10 lat. Rak stercza jest nowotworem wolno rosnącym, pacjenci ci umierają przeważnie z innych powodów niż choroba nowotworowa. Wymagają oni wnikliwej obserwacji oraz kontroli stężenia PSA w surowicy krwi (najczęściej co 6 miesięcy). W przypadku stwierdzenia progresji choroby należy zastosować leczenie hormonalne.
U chorych w stadium raka miejscowo zaawansowanego oraz u chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych można zastosować leczenie za pomocą tzw. radioterapii rozszerzonej, obejmującej swym zasięgiem zajęte węzły chłonne. W grę wchodzi również pierwotna hormonoterapia (patrz niżej).

W leczeniu raka zaawansowanego, zwłaszcza z przerzutami odległymi, leczeniem z wyboru jest hormonoterapia. Stosuje się ją również u chorych z rakiem zaawansowanym miejscowo oraz u pacjentów nie wyrażających zgody na radykalne leczenie chirurgiczne lub radioterapię.
Wpływ terapii hormonalnej na tkankę stercza, zarówno prawidłową jak i nowotworową wykazali już w 1941 roku Huggins i Hodges . Za wykrycie hormonozależności raka stercza otrzymali w tym samym roku nagrodę Nobla.
Rak prostaty jest nowotworem androgenozależnym (jego rozwój stymulowany jest przez androgeny). Wyeliminowanie wpływu androgenów prowadzi do zahamowania jego rozwoju. Jednakże w trakcie leczenia dochodzi do uniezależnienia tego nowotworu od androgenów, a następnie do całkowitej hormonooporności. Leczenie hormonalne nie jest w stanie doprowadzić do wyleczenia, jednak szybko przyczynia się do wybitnego zmniejszenie masy guza pierwotnego i przerzutów oraz spowolnienia dalszego rozwoju nowotworu.
Celem hormonalnego leczenia raka stercza jest wyeliminowanie oddziaływania androgenów na jego komórki.
Do dyspozycji mamy następujące sposoby hormonoterapii:
- Kastracja chirurgiczna, usunięcie jąder (orchiektomia obustronna).
Jest prostym technicznie zabiegiem, który można przeprowadzić ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym lub w ramach krótkotrwałej hospitalizacji. Jest najtańszą formą leczenia hormonalnego i nadal uznaje się ją za "zloty standard" leczenia chorych na zaawansowanego PCa. Efektem jest skuteczne obniżenie poziomu testosteronu (o 95 %). Metoda ta, mimo iż nie wywołuje znaczących objawów niepożądanych, to, z uwagi na jej nieodwracalność, przez znaczną część chorych jest nieakceptowana.
- Analogi LH-RH (kastracja farmakologiczna).
W normalnych warunkach podwzgórze, znajdujące się w mózgu, pobudza jądra do uwalniania męskiego hormonu - testosteronu. Dzieje się tak, gdy hormon gonadoliberyna(LH-RH), wydzielany przez podwzgórze, stymuluje przysadkę mózgowa do produkcji innego hormonu - hormonu kuteinizującego (LH), pobudzającego jądra do uwalniania testosteronu. Jeżeli działanie LH-RH jest zablokowane, to LH nie jest wytwarzany, a jądra nie uwalniają testosteronu.
Analogi LH-RH blokują receptory przysadkowe, hamując uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), w wyniku czego zahamowaniu ulega wydzielanie testosteronu przez komórki jąder.
Leki z tej grupy (goserelina, buserelina, leuproleina, tryptorelina) podawane są w wygodnej formie wstrzyknięć podskórnych lub domięśniowych co miesiąc lub co trzy miesiące. Zdarza się, że po rozpoczęciu podawania, analogi LH-RH początkowo stymulują uwalnianie LH dając przejściowy wzrost poziomu testosteronu (efekt flare-up), Prowadzi to do odczuwania przez chorego nieprzyjemnych uderzeń gorąca, nasilenia bólów, a nawet progresji choroby. Aby temu zapobiec, na początku leczenia analogami LH-RH należy łączyć je z antyandrogenami.
Orchiektomia lub leczenie analogami LH-RH powodują u większości chorych utratę popędu płciowego oraz zdolność do osiągnięcia i utrzymania wzwodu. Mogą oni również odczuwać uderzenia ciepła, którym można czasami zapobiegać przez podawanie małych dawek octanu cyproteronu.
- Antyandrogeny.
Są to leki, których działanie polega na blokowaniu receptorów androgenowych komórek androgenozależnych stercza dla testosteronu.
Eliminują w ten sposób pobudzające rozwój raka prostaty działanie testosteronu wytwarzanego zarówno w jądrach, jak i w nadnerczach.
Możemy wyróżnić antyandrogeny "czyste", nie wpływające na poziom testosteronu (flutamid, bikalutamid) oraz sterydowe, wykazujące dodatkowo aktywność gestagenów, przez co obniżają poziom testosteronu (octan cyproteronu, octan medroksyprogesteronu).
Zachowanie produkcji testosteronu przez jądra w czasie leczenia wyłącznie antyandrogenem niesteroidowym stwarza możliwość utrzymania funkcji seksualnych.
- Całkowita blokada androgenowa
Jest to równoczesne zastosowanie kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej (analogi LH-RH) z antyandrogenami. Ta forma leczenia prowadzi do zahamowania uwalniania testosteronu oraz zablokowania oddziaływania na stercz androgenów nadnerczowych.
W większości przypadków zaawansowanego nowotworu leczenie hormonalne jest postępowaniem skutecznym, o czym świadczy spadek stężenia PSA w surowicy, poprawa oddawania moczu, ustąpienie lub zredukowanie bólów kostnych. Jednakże w trakcie hormonoterapii w utkaniu raka dochodzi do rozwoju komórek niezależnych od androgenów i w pewnym momencie następuje progresja choroby. Jak wykazano, korzystny wpływ leczenia hormonalnego trwa średnio 2 lata. Wydaje się, że tę fazę hormonowrażliwości można wydłużyć stosując leczenie hormonalne przerywane.
Przyjmuje się, że średni czas przeżycia chorego z nowotworem prostaty od chwili rozpoznania zjawiska hormonooporności wynosi 9-12 miesięcy.
U chorych, u których stwierdzono raka hormonoopornego, należy wykonać orchiektomię lub kontynuować leczenie analogami LH-RH. Należy zaprzestać u nich podawania antyandrogenów.
Leczenie hormonalne w tej grupie chorych można poszerzyć zastosowaniem:
• chemioterapii
W ostatnich latach znacznie wzrosło zainteresowanie chemioterapią w leczeniu hormonoopornego PCa. Obecnie najczęściej stosuje się chemioterapię jednolekową (estramustyna, mitoksantron).
• sterydoterapii
Sterydy (prednizon, deksametazon) stosowane są przeważnie łącznie z cytostatykami. Sterydoterapia jest ponadto standardowym leczeniem u pacjentów nie kwalifikujących się do chemioterapii.

Powyższe metody nie wpływają na wydłużenie przeżycia, ale u większości pacjentów prowadzą do zmniejszenia subiektywnych dolegliwości.
Leczenie powikłań oraz leczenie objawowe
• bóle kostne należy zwalczać lekami przeciwbólowymi, można zastosować miejscową radioterapię lub terapię radioaktywnym strontem,
• w leczeniu przerzutów do kości stosuje się bifosfoniany,
• zakażenia dróg moczowych leczymy antyseptykami i antybiotykami,
• zatrzymanie moczu, szczególnie powtarzające się może być wskazaniem do wykonania przezcewkowej elektroresekcji stercza (TURP),
• zastój w górnych drogach moczowych, zwłaszcza z rozwijającą się niewydolnością nerek wymaga wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej (nefrostomii).

Zapobieganie
W ostatnim okresie wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania różnych czynników, które mogłyby zapobiegać powstawaniu raka prostaty.
Badania epidemiologiczne oraz liczne próby kliniczne sugerują, że do zmniejszenia ryzyka wystąpienia nowotworu może przyczynić się spożywanie obfitych ilości selenu oraz witamin: A, D i E. Dieta bogata w powyższe składniki powinna być stosowana szczególnie w populacji zagrożonej tym schorzeniem.
Na zmniejszenie zachorowalności może mieć również wpływ, o czym wspomniano przy rozważaniu nad etiologią, dieta o dużej zawartości warzyw i owoców.
Istotną rolę w zapobieganiu i we wczesnym rozpoznawaniu nowotworu ma świadomość społeczna o czynnikach ryzyka (występowanie rodzinne, czynniki środowiskowe) oraz o możliwościach wczesnej diagnostyki - badania przesiewowe, oznaczanie stężenia PSA raz do roku przez mężczyzn po 50 r. ż. lub po 40 r. ż. w grupie zagrożenia (nowotwory prostaty wśród najbliższych krewnych w linii męskiej).

Żródło: po40.pl medisa.pl