Schizofrenia

Schizofrenia

Schizofrenia (gr. σχίζειν, schizein, "rozszczepić" i gr. φρήν, φρεν-, phrēn, phren-, "umysł", rzadziej stosowana nazwa – choroba Bleulera, łac. Morbus Bleuleri, w skrócie MB) – zaburzenie psychiczne zaliczane do grupy psychoz endogennych. Objawia się upośledzeniem postrzegania lub wyrażania rzeczywistości, najczęściej pod postacią omamów słuchowych, paranoidalnych lub dziwacznych urojeń albo zaburzeniami mowy i myślenia, co powoduje znaczącą dysfunkcję społeczną lub zawodową.

Początek choroby występuje najczęściej we wczesnej dorosłości, dotykając 0,4-0,6%populacji. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu z pacjentem, a także na podstawie zaobserwowanego zachowania. Wykrycie schizofrenii nie jest możliwe za pomocą współcześnie dostępnych badań laboratoryjnych. Z uwagi jednak na możliwe rozwinięcie na podłożu organicznych schorzeń mózgu zaburzeń o obrazie podobnym do schizofrenii, należy je wykluczyć. Kryteria diagnostyczne ICD-10 nie pozwalają także rozpoznać schizofrenii u osób z upośledzeniem umysłowym oraz przebytymi poważnymi urazami mózgu.

Wyniki badań wskazują na to, że w patogenezie choroby mają znaczenie czynniki genetyczne, wczesne warunki środowiskowe, procesy socjologiczne i neurobiologiczne. Aktualne badania psychiatryczne są skoncentrowane na neurobiologii, lecz nie udało się odnaleźć konkretnej przyczyny organicznej.
Ze względu na często niejednorodny obraz kliniczny powstała hipoteza, że schizofrenia to nie jedno zaburzenie, lecz grupa chorób, dla których stosuje się określenie zbiorcze psychozy schizofreniczne. Z tego powodu Eugen Bleuler określił chorobę jako schizofrenie (liczba mnoga), gdy nazwał zaburzenie. Słowo "schizofrenia" dosłownie oznacza "rozszczepienie umysłu", ale pomimo swojej etymologii, nazwa ta nie oznacza posiadania więcej niż jednej osobowości (tzw. osobowość mnoga, "rozdwojenie jaźni")[5]; według obowiązujących w psychiatrii kryteriów diagnostycznych podstawowym objawem schizofrenii jest rozszczepienie (gr. schisis) pomiędzy myśleniem, zachowaniem, emocjami, sferą motywacyjną, ekspresją emocji, przejawiające się m.in. niedostosowaniu zachwania, emocji pacjenta do sytuacji i treści jego wypowiedzi. W chorobie zwiększona jest aktywność dopaminergiczna w szlaku mezolimbicznym mózgu, co konsekwentnie wykazują różne badania. Szczególną rolę odgrywa tu receptor D2 (układ dopaminergiczny). Podejrzewa się, że jego niewłaściwe funkcjonowanie jest odpowiedzialne za część objawów występujących w tej chorobie. Podstawą leczenia jest farmakoterapia z użyciem środków przeciwpsychotycznych, które działają głównie poprzez hamowanie aktywności dopaminergicznej. Stosowane dawki są zazwyczaj niższe, niż w początkowych dekadach ich używania. Ważną rolę pełnią atypowe neuroleptyki (początkowo klozapina wprowadzona na przełomie lat 70. i 80. XX wieku, obecnie też risperidon, olanzapina i inne). Z jednej strony nie powodują one tak wyraźnych objawów pozapiramidowych oraz późnych dyskinez poneuroleptycznymi na tle wtórnej nadwrażliwości receptora D2, z drugiej strony część z nich ma niekorzystny profil metaboliczny, może w związku z tym zwiększać ryzyko otyłości, cukrzycy i chorób serca.

Psychoterapia, zawodowa i społeczna rehabilitacja są także ważne. W poważniejszych przypadkach, gdy istnieje zagrożenie dla osoby chorej lub innych, może być konieczna przymusowa hospitalizacja, chociaż obecnie pobyty w szpitalu są krótsze i mniej częste niż w dawniejszych czasach.
Uważa się, że zaburzenie dotyka pierwotnie zdolności poznawcze, ale znaczenie mają także przewlekłe problemy z zachowaniem i emocjami. U osób ze zdiagnozowaną schizofrenią zwiększone jest prawdopodobieństwo wykrycia zaburzeń współtowarzyszących, takich jak depresja, zaburzenia lękowe, a występowanie nadużywania różnych substancji psychoaktywnych w ciągu całego życia wynosi 40%. Jednakże, w odróżnieniu od depresji jako choroby afektywnej niejako podłożem obniżonego nastroju nie jest smutek, a ogarniająca chorego pustka.
U osób chorych powszechne są problemy społeczne, takie jak długotrwałe bezrobocie, ubóstwo i bezdomność, a ich oczekiwana długość życia jest mniejsza o około 10-12 lat z powodu problemów ze zdrowiem fizycznym oraz sięgającego 10% wskaźnika samobójstw. W schizofrenii spotyka się też najwięcej przypadków ciężkiego samookaleczenia.

Objawy choroby

Niezmiernie trudno opisać i sklasyfikować objawy schizofrenii z powodu ich bogactwa. Mogą dotyczyć wielu funkcji psychicznych i różnych przejawów ludzkiego życia. Przedstawmy je w postaci uproszczonego wyliczenia:
• urojenia – występują niemal u wszystkich chorych. Najczęściej są to urojenia prześladowcze, które są jednak mało swoiste (występują także w innych chorobach). Charakterystycznymi są natomiast urojenia oddziaływania (zewnętrznego wpływu na chorego, jego ciało, psychikę, myśli lub, przeciwnie, wpływu chorego na jego otoczenie, psychikę i myśli innych ludzi itp.). Do typowych należą też urojenia ksobne, tj. dopatrywanie się związku między neutralnymi faktami i wydarzeniami a osobą chorego. Charakterystyczne są też urojenia polegające na nieprawidłowym odczytywaniu tożsamości innych osób lub poczuciu zmiany tożsamości własnej. Treść urojeń może być jednak niezmiernie bogata, nie ma właściwie tematu, który nie mógłby być treścią sądu urojeniowego. Urojenia schizofreniczne mają pewną strukturę nazywaną paranoidalną, tj. są słabo ze sobą powiązane logicznie i towarzyszy im aura poczucia zasadniczej zmiany świata i tajemniczości.
• omamy – występują u około połowy chorych. Najczęściej są to omamy słuchowe, „głosy” komentujące zachowanie chorego lub mówiące do niego, czasem rozkazujące. Mogą to być jednak dźwięki proste, piski, szumy itp. Innego rodzaju omamami są węchowe, smakowe, dotykowe (cenestetyczne). Omamy wzrokowe należą do rzadkości, a ich występowanie w schizofrenii bywa nawet kwestionowane.
• objawy katatoniczne – szczególne zaburzenia ruchu i napędu polegające na zahamowaniu albo pobudzeniu z cechami chaotyczności, niedostosowania do sytuacji, często ruch podlegający niespodziewanym zatrzymaniom, „schodkowany” albo płynnym zmianom tempa ruchu. Zaburzenia te sugerują pojawienie się chorobliwej autonomii procesów ruchowych, w wypadku ich nasilenia, zwłaszcza pobudzenia katatonicznego, mogą być uważane za jawny obraz dezintegracji psychiczno-ruchowej.
• formalne zaburzenia myślenia – „formalne” tzn. związane z samą strukturą procesu myślenia. Mogą być spostrzeżone i analizowane niezależnie od wypowiadanych przez osobę chorą treści. Należy tu zwłaszcza rozkojarzenie – szczególnego rodzaju niespójność wypowiedzi, ześlizgiwanie się wątków i podążanie za niespodziewanymi dla słuchacza skojarzeniami, a nawet większego stopnia dezintegracja myślenia, bałagan wątków i myśli, zahamowania. Charakterystyczne jest także odsuwanie się w rozważaniach i wypowiedziach od realnych aspektów świata (dereizm) oraz mniejsza efektywność myślenia. Zaburzenia formalne występują u większości chorych.
• zmniejszenie aktywności (abulia).
• mniejsza reaktywność emocjonalna (anhedonia), ograniczenie ilości kontaktów z ludźmi.
• objawy zaburzeń afektywnych – dysforii, depresji, manii.

Fazy schizofrenii

Schizofrenia przebiega fazami. Są to: faza ostra objawiająca się stanami psychotycznymi i faza wycofywania objawów (faza stabilizacji), która przysparza nieco mniej problemów. Faza psychotyczna jest poprzedzona wystąpieniem zwiastunów, które - jeśli zauważone - są wczesnymi sygnałami ostrzegawczymi fazy psychotycznej. Można więc zaobserwować pewną cykliczność objawów schizofrenii: faza psychotyczna - faza stabilizacji. Czas trwania poszczególnych okresów różni się w zależności od pacjenta. U niektórych przeważa faza psychotyczna, u innych choroba ma przebieg nawracający.

Więcej informacji o poszczególnych fazach choroby
Faza psychotyczna
Charakteryzuje się występowaniem omamów, złudzeń i zaburzeń myślenia. Powszechne są także: chwiejność emocjonalna, zaburzenia zachowania i bezsenność (lub nadmierna senność). Odpowiednio dobrane leczenie eliminuje objawy lub skraca czas trwania tej fazy.
Faza stabilizacji
U większości chorych utrzymują się objawy. Są one jednak mniej wyraźne niż w fazie psychotycznej. Manifestują się osłabieniem i zwolnieniem procesów myślenia, wycofaniem z życia i brakiem inicjatywy. 20% chorych nadal cierpi na urojenia i omamy i zagubienie, które są jednak mniej nasilone niż w fazie psychotycznej.

Leczenie
Pomoc i leczenie powinny mieć charakter kompleksowy, dostosowany do potrzeb danej chorej osoby oraz jej rodziny. W okresie zwiastunów choroby odgrywają istotną rolę poradnictwo i edukacja, pierwszy, oby pozytywnie odebrany, kontakt z lekarzem. W tym okresie porady często potrzebuje rodzina obserwująca rozwijające się objawy choroby i nie wiedząca, w jaki sposób postępować wobec bliskiej osoby. Ważne jest przezwyciężenie często pojawiającego się poczucia bezradności i lęku, czasem poczucia winy i wytrwanie przy zmieniającej się psychicznie chorej osobie z propozycją pomocy i rady. Leczenie farmakologiczne powinno się zacząć jak najwcześniej, gdy nie na już wątpliwości, że sprawa ma charakter choroby. Wczesne rozpoczęcie leczenia skraca czas trwania pierwszego epizodu choroby, poprawia odległe rokowanie, a ponadto często zapobiega leczeniu szpitalnemu.

Pierwszoplanowa rola w leczeniu farmakologicznym przypada neuroleptykom. Leczenie tymi lekami prowadzi się długo, w przypadku pierwszego epizodu choroby przez 1-2 lata, przy kolejnych nawrotach 3-5 lat. U wielu chorych istnieje potrzeba przewlekłego przyjmowania neuroleptyków, które co prawda nie zapobiegają całkowicie nawrotom choroby, ale bardzo wyraźnie zmniejszają natężenie objawów kolejnego epizodu, zmniejszają ilość hospitalizacji i poprawiają ogólny stan zdrowia w okresie między zaostrzeniami (nawrotami).

W pomocy osobom ze schizofrenią znajduje też swoje miejsce psychoterapia. Nie może zastąpić co prawda leczenia farmakologicznego, ale sprzyja lepszym wynikom całego leczenia. Terapia tego rodzaju zazwyczaj nie ma na celu poznania głębokich nieuświadomionych mechanizmów osobowościowych i konfliktów (jak to ma często miejsce w nerwicy), gdyż brak danych za tym, żeby takie mechanizmy były istotne w etiologii tej choroby.

Rokowanie
Rokowanie w przebiegu schizofrenii jest ostrożne, choć znacznie lepsze niż kilkanaście lat temu. Zależy ono od podatności chorego na określone działania terapeutyczne, leczeniu regularnym i stałym, często do końca życia chorego. Zazwyczaj dobre wyniki leczenia obserwuje się gdy[48][49]:
• początek choroby jest nagły (ostry),
• wiek zachorowania jest późny (po 30. roku życia),
• nie występowały wcześniej problemy ze zdrowiem psychicznym chorego (ogólnie dobre funkcjonowanie przed chorobą),
• dominują objawy wytwórcze nad objawami osiowymi,
• obecność objawów afektywnych,
• chory chce się leczyć i dobrze współpracuje z lekarzem leczącym,
• w proces leczenia włącza się otoczenie chorego, szczególnie najbliższa rodzina,
• są dostępne różne formy oddziaływania terapeutycznego (leczenie biologiczne, psychoterapia),
• pacjent jest kobietą.
Niekorzystnie rokują takie przypadki gdy:
• na plan pierwszy wysuwają się objawy osiowe (negatywne; dominuje uczucie pustki i brak objawów wytwórczych oraz lękowych),
• jest wczesny wiek zachorowania,
• leczenie nie przebiega optymalnie (niesystematycznie, niezbyt odpowiednie leki i ich dawki, brak oddziaływania psychoterapeutycznego i socjoterapeutycznego),
• są nieuzgodnione z lekarzem przerwy w leczeniu (szczególnie nieprzyjmowanie leków lub zmniejszanie ich dawek przez chorego),
• nakładają się inne problemy chorego (toksykomania, niewłaściwe relacje z najbliższą rodziną).
Liczne badania międzynarodowe wskazują na korzystne długoterminowe rokowanie dla około połowy osób ze zdiagnozowaną schizofrenią, przy czym bywają znaczne różnice pomiędzy poszczególnymi osobami i regionami. W jednym z badań retrospektywnych wyszło, że około jedna trzecia osób w pełni wyzdrowiała, tyle samo doznało pewnej poprawy, a reszta pozostała chora. Badania kliniczne z użyciem ścisłych kryteriów wyleczenia (aktualna remisja objawów pozytywnych i negatywnych oraz adekwatne funkcjonowanie społeczne i zawodowe przez 2 lata) wykazały występowanie pełnego wyleczenia u 14% osób w ciągu 5 pierwszych lat 5-letnie badania społeczności wykazały ogólną poprawę złożonych wskaźników objawowych, klinicznych oraz funkcjonalnych u 62% osób. Nie zawsze można porównać wskaźniki pomiędzy różnymi badaniami, ponieważ precyzyjna definicja wyzdrowienia nie została szeroko zaakceptowana, ale zasugerowano już pewne wystandaryzowane kryteria.
Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła dwa długoterminowe badania na ponad 2000 ludzi chorych na schizofrenię z różnych krajów. Okazało się, że rokowanie jest znacznie lepsze dla pacjentów w krajach rozwijających (Indie, Kolumbia, Nigeria) niż w krajach rozwiniętych (Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Irlandia, Dania, Czechy, Słowacja, Japonia i Rosja), pomimo tego, że leki antypsychotyczne są zazwyczaj słabo dostępne w biedniejszych krajach, co podnosi kwestię skuteczności leczenia opartego na takich lekach. W oparciu o te powiązania wykazane w badaniach trudno jednak ustalić, co jest przyczyną, a co efektem. Odsetek zachorowalności na schizofrenię wśród ludów pierwotnych jest znacznie niższy niż w społeczeństwach cywilizowanych. Obraz psychoz jest nieco odmienny, przeważają formy ostre – zbliżone do katatonii, a rokowanie jest u nich lepsze. Wyniki badań są spójne, jeśli chodzi o znaczący niekorzystny wpływ w chorobie negatywnego nastawienia do osób ze schizofrenią. W szczególności znaczenie mają krytyczne uwagi, wrogość, autorytarność, nastawienie władcze (nazywane przez badaczy wysokim poziomem "ujawnianych emocji", w skróce "EE", od Expressed Emotion) ze strony członków rodziny, co wiąże się z większym ryzykiem nawrotów choroby wśród różnych kultur.

Źródło: online.synapsis.pl wikipedia.org janssen-cilag.pl